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O Eletrocardiograma Normal

Postado em 01/01/2017 por LiTRE UFF

Por Flávio de Oliveira Mendes e Isabella de Almeida Klein

 

Histórico

Em 1902 surgia o eletrocardiógrafo, aparelho idealizado por Willen Einthoven capaz de registrar as correntes elétricas do coração. Desde então diversas mudanças ocorreram no aparelho e na forma como o traçado eletrocardiográfico é utilizado e aplicado, sendo ainda nos dias atuais de extrema importância médica.

Importância

A Organização Mundial da Saúde aponta que, nas últimas décadas, cerca de 30% das mortes no mundo foram atribuídas a Doenças Cardiovasculares (DCV), perfil que também é uma realidade epidemiológica no Brasil, especialmente nas regiões Sul e Sudeste.

O eletrocardiograma (ECG) é considerado o exame complementar inicial no diagnóstico de afecções cardíacas. É um exame simples, barato, não invasivo, que pode ser realizado em locais com baixa infraestrutura e quantas vezes for necessário.

Além disso, estudos utilizados nas diretrizes da American College of Cardiology Foundation e da American Heart Association, sugerem que todas as pessoas deveriam ter um ECG em algum momento da vida, com indicação IIB para indivíduos da população em geral assintomáticos e IIA para hipertensos e diabéticos.

Assim, fica evidente a importância da correta utilização e interpretação do ECG, seja por cardiologistas ou por médicos em geral.

O ECG

O ECG é registrado em papel quadriculado, onde cada pequeno quadrado tem 1mm de lado. O plano horizontal indica o intervalo de tempo, em que 1mm corresponde a 0,04s (considerando-se a velocidade padrão de 25mm/s do ECG). O plano vertical indica a voltagem, em que 1mm corresponde a 0,1mV.

O ECG apresenta basicamente doze derivações de registro, seis frontais: D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF; e seis horizontais ou precordiais: V1 a V6 (figuras 1 e 2). É importante salientar que existe uma correlação entre a região ventricular esquerda estudada e as derivações, a saber: D1-aVL (região lateral alta); D2-D3-aVF (região inferior); V1 a V6 e D1-aVL (região anterior extensa); V1 a V4 (região ântero-septal); e V4 a V6 e D1-aVL (região ântero-lateral).

Mais derivações podem ser acrescentadas ao ECG básico, são elas: V3R a V6R (exploram o VD, ditas cardíacas direitas); e V7 e V8 (exploram a parede posterior do VE, ditas cardíacas posteriores).

A base para a correta interpretação do ECG é o entendimento do significado de cada porção do traçado eletrocardiográfico (figura 3), além da sistematização de sua análise, que deve avaliar os pontos a seguir:

  • Ritmo Cardíaco
  • Frequência Cardíaca
  • Eixo Cardíaco
  • Onda P
  • Segmento PR
  • Intervalo PR
  • Complexo QRS
  • Ponto J e Segmento ST
  • Onda T
  • Intervalo QT
  • Onda U

Ritmo Cardíaco

O ritmo cardíaco normal é o dito sinusal (estímulo proveniente do Nó Sinusal), observado quando no traçado há onda P positiva precedendo cada complexo QRS nas derivações D2, D3 e aVF.

Deve-se observar a regularidade ou irregularidade do ritmo, para isso, mede-se os intervalos entre cada ciclo cardíaco, intervalos R-R. O ritmo cardíaco é dito regular quando os intervalos são constantes e dito irregular quando os intervalos são inconstantes, pequenas variações podem estar presentes normalmente.

Frequência Cardíaca

A frequência cardíaca (FC) normal situa-se em torno de 60 e 100bpm. Valores abaixo de 60bpm (ou 50bpm segundo alguns autores) são bradicardias, valores acima de 100bpm, por sua vez, são taquicardias, ambos os padrões podem ser encontrados em indivíduos saudáveis (mas valores abaixo de 40bpm ou acima de 160bpm ao repouso requerem avaliação criteriosa).

A FC pode ser calculada dividindo-se 1500 pelo número de quadrados pequenos em um intervalo R-R (para ritmos regulares). Em ritmos irregulares a FC é calculada contando-se quantos complexos QRS estão contidos em 15 quadrados e multiplicando-se o valor obtido por 20.

Eixo Cardíaco

O eixo cardíaco normal varia de -30° a +90° no plano frontal e sua determinação foge aos objetivos deste artigo.

Onda P

A onda P é a primeira onda de um ciclo cardíaco de um ECG normal, e corresponde à atividade atrial. É uma onda arredondada, simétrica, de pequena amplitude (menor que 2,5mm) e de pequena duração (menor que 110ms). Uma onda P de amplitude aumentada e apiculada, sugere crescimento do AD e, de duração aumentada com entalhes, sugere crescimento do AE.

Como observamos ao discutir o ritmo, a onda P traduz um ritmo sinusal. A ausência da onda P indica arritmias, como os bloqueios atrioventriculares (BAV) do 2º e 3º graus, o flutter, a fibrilação atrial e o ritmo juncional.

Segmento PR

O segmento PR é a linha que conecta a onda P ao QR e deve estar no mesmo nível da linha de base do traçado, o desnivelamento deste segmento pode ser observado na pericardite aguda, no infarto atrial ou em um ECG de má qualidade técnica.

Intervalo PR

O intervalo PR é o tempo entre o início da onda P e o início do complexo QRS, pode variar de 120ms a 200ms, sendo normalmente constante. Um aumento deste valor pode relacionar-se ao BAV do 1° grau, e uma diminuição, à síndrome de pré-excitação ventricular (Síndrome de Wolff-Parkinson-White).

Complexo QRS

O complexo QRS é a segunda onda de um ciclo cardíaco de um ECG normal, e corresponde à atividade de despolarização ventricular, que deve ser identificada em todos os ciclos cardíacos. É uma deflexão espiculada, estreita, com duração entre 60ms e 100ms e amplitude variada. Denomina-se onda Q a primeira deflexão negativa; onda R a primeira deflexão positiva; e onda S a deflexão negativa que segue a R; onda R’ a deflexão positiva que segue a S; e S’ a deflexão negativa que segue a R’. Nas derivações D1 até aVF, existem diferenças nas morfologias dos QRS entre os indivíduos em razão das rotações cardíacas. O padrão aproximado em V1/V2 é rS (r minúsculo/S maiúsculo), em V3/V4, RS (R maiúsculo/S maiúsculo) e em V5/V6, qRs (q minúsculo/R maiúsculo/s minúsculo).

Ponto J e Segmento ST

O ponto J é o ponto de junção entre o final do complexo QRS e o início do segmento ST e em traçados normais esta localizado ao nível da linha de base.

O segmento ST é o segmento de linha que une o fim do complexo QRS à onda T e corresponde à fase inicial da repolarização ventricular, tem formato curvo e côncavo para cima, e como o ponto J, deve estar nível da linha de base do traçado.

Pequenos desnivelamentos do ponto J e segmento ST (até 1mm nas derivações periféricas ou até 2mm nas precordiais) podem ser observados em indivíduos sem cardiopatias, simpaticotônicos ou vagotônicos, sugerindo repolarização ventricular precoce, mas supradesnivelamento ou infradesnivelamento com valores acima dos apresentados podem sugerir lesão miocárdica (se em derivações contíguas, indicando o acometimento de uma região).

Onda T

A onda T a terceira onda de um ciclo cardíaco de um ECG normal, e corresponde à atividade de repolarização ventricular em sua quase totalidade, é uma onda algo arredondada e assimétrica, com a fase ascendente mais lenta e a descendente mais rápida. Sua amplitude é variável, mas menor que a do complexo QRS, tem polaridade positiva em D1-D2-aVF-V2 a V6 e negativa em aVR.

Uma onda T pontiaguda e simétrica, pode sugerir isquemia miocárdica (se em derivações contíguas, indicando o acometimento de uma região). Uma onda T apiculada, de base estreita e ampla, quase sempre ultrapassando o tamanho do complexo QRS sugere hiperpotassemia.

Intervalo QT

O intervalo QT refere-se ao tempo medido entre o início do complexo QRS e o final da onda T e corresponde à sístole elétrica ventricular total. Seu valor, dentro da normalidade, varia de 300ms a 440ms, um intervalo QT longo ou curto são fatores de risco para arritmias ventriculares, relacionando-se a quadros de morte súbita, podem ter origem congênita ou ser adquirido, como pelo uso de drogas antiarrítmicas.

Onda U

A onda U, quando identificável, é a quarta onda do ECG, surgindo após a onda T. É uma onda arredondada, de curta duração, de pequena amplitude e de mesma polaridade da onda T precedente, quando sua duração e amplitude estão aumentadas sugere hipopotassemia e quando negativa, sugere isquemia miocárdica (se em derivações contíguas, indicando o acometimento de uma região).

Conclusões

Mais de um século após sua invenção, o ECG continua a ser um exame complementar de importância ímpar no diagnóstico de doenças cardiovasculares e de diversas outras situações clínicas.

Este artigo teve como objetivo despertar o interesse de médicos e estudantes de medicina ao estudo do ECG e buscou apresentar as informações básicas necessárias ao início de seu estudo.

Referências

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