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Condutas Iniciais em Paciente com Hemorragia Digestiva Alta

Postado em 02/05/2017 por LiTRE UFF

Por André Borges de Freitas Dupim e Luiz Paulo Junqueira Rigolon

A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida como um sangramento intraluminal situado entre o esôfago superior e o ligamento de Treitz. Independente da especialidade, todo médico que trabalhe em emergência deve ter conhecimento para identificar e realizar as condutas iniciais. Pode ser classificada em formas não varicosas (85%) e varicosas (15%) (Tabela 1). Dentre todas as causas de HDA, a doença ulcerosa péptica é a mais comum.

Diante de um paciente de um paciente com hemorragia digestiva alguns passos devem ser seguidos para o correto diagnóstico e conduta terapêutica. A avaliação inicial do paciente com hemorragia digestiva compreende a realização de uma boa história, exame físico, exames laboratoriais e condutas iniciais que visam assegurar via aérea pérvia e ventilação adequada, além de avaliar o estado hemodinâmico do paciente. Nem sempre haverá hematêmese, logo a diferenciação entre HDA e hemorragia digestiva baixa (HDB) pode ser mais difícil. A passagem de sonda nasogástrica com lavagem e retorno de sangue é um dado muito sugestivo de HDA. É muito importante ressaltar que a estabilização do paciente é o primeiro passo, e não deve ser atrasada pela investigação diagnóstica.

A medida inicial objetiva assegurar via aérea pérvia e ventilação adequada, além de adequada reposição volêmica com solução cristaloide. Dados do exame físico como palidez cutânea, alteração de temperatura de extremidades, tempo de enchimento capilar, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, alteração de nível de consciência e principalmente a diurese são parâmetros que auxiliam na reposição volêmica. Devido perda equivalente de plasma e hemácias o hematócrito demora para se alterar, portanto não devemos confiar nesse parâmetro nas primeiras 48 horas do quadro. A decisão para iniciar a transfusão sanguínea deve ser individualizada. Para maioria dos pacientes, incluindo aqueles com doença arterial coronariana estável, o objetivo é manter os níveis de hemoglobina > 7 g/dL. Pacientes com risco aumentado de eventos adversos, como aqueles com doença arterial coronariana instável, objetiva-se manter os níveis de hemoglobina ≥ 9 g/dL.

Após a estabilização inicial devemos descobrir a fonte do sangramento e propor o tratamento específico. Uma boa anamnese e exame físico minucioso são os passos iniciais da investigação etiológica. A coleta de dados da história clínica como tempo de sangramento, ocorrência de melena, hematêmese, enterorragia, hematoquezia, episódios anteriores, sintomas de dispepsia, uso de medicamentos como anti-inflamatórios, anti-coagulantes, história de etilismo, esquistossomose, hepatite viral e emagrecimento acentuado são dados relevantes para definir a etiologia do sangramento. Outra questão importante é avaliar a presença de cardiopatia e distúrbios da coagulação. Um dado curioso é que 10-25% das hematoquezias são de origem alta devido ao rápido trânsito intestinal. Portanto, devemos estar atentos para correta diferenciação de quadros altos e baixos, uma vez que a HDA é mais comum e letal.
No que se refere ao exame físico levar em consideração o estado geral do paciente, observar se há presença de palidez cutâneo-mucosa, cianose de extremidades e estado de má perfusão capilar periférica. Buscar ativamente por sinais de hepatopatia crônica como abdome globoso com presença de circulação colateral, icterícia, síndrome consuptiva, ascite e outros sinais de insuficiência hepática que reforçariam uma hipótese de sangramento varicoso. O exame proctológico deve ser realizado através do toque retal para verificar se há presença de melena ou sangue, assim como detectar afecções orificias. O examinador deve estar atento para descartar falsos positivos como hemorragias provenientes da cavidade oral, epistaxe, vias aéreas, assim como pacientes com fezes escuras por uso de sais de ferro.
Exames laboratoriais de rotina comumente solicitados compreende: hemograma, coagulograma, gasometria arterial, função renal, eletrólitos, tipagem sanguínea, bilirrubina total e frações, albumina, transaminases e eletrocardiograma principalmente pacientes idosos e cardiopatas.
Após estas etapas o médico estará apto a formular hipóteses diagnósticas, diferenciando hemorragias digestivas altas e baixas. A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame definitivo nos casos de HDA e deve ser realizada após a estabilização clínica e em até 24 horas de acordo com o risco clínico do paciente (Quadro 1) e (Quadro 2). A ausência de sinais de sangramento na EDA reforça uma possível origem baixa de sangramento, devendo prosseguir a investigação com a realização de colonoscopia.

A EDA permite diagnosticar e tratar os casos de HDA, por isso é um exame de extrema importância e deve ser realizado o mais rápido possível por um endoscopista experiente. O tratamento endoscópico pode ser químico, térmico ou mecânico. A escolha do melhor método depende da etiologia do sangramento e da experiência do endoscopista. Tratamento de suporte, uso de inibidor de bomba de prótons, terlipressina ou octreotide, profilaxia de peritonite bacteriana espontânea (PBE), reposição de ferro são medidas específicas para algumas etiologias de HDA, portanto suas indicações dependem da causa do sangramento. O tratamento cirúrgico fica reservado para casos refratários.
Por fim, o acompanhamento ambulatorial desses pacientes é importante para o tratamento da doença de base e prevenção de novos sangramentos. A profilaxia secundária depende da causa da HDA e tem como opções o uso de drogas, endoscopia ou cirurgia.

Referências

– SAKAI P; VARGAS C; MAGUILNIK I; SILVA MB; MASCARENHAS R; RITTER R & KUGA R. Consenso Brasileiro em Endoscopia Digestiva da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). GED 21: 33-37, 2002.
– MARTINS, Herlon Saraiva et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 10ª. ed. São Paulo: Manole, 2015: pp 1069 -1090.
– Saltzman, John R. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. 2015. Disponível em: < http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 20/04/2017.


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Conheça o autor:

A Liga de Trauma, Reanimação e Emergência da Universidade Federal Fluminense (LiTRE-UFF) é um projeto de Extensão Universitária, vinculado à Pró-reitoria de Extensão desta universidade e ao Departamento de Cirurgia Geral e Especializada da Faculdade de Medicina da UFF. É composta por graduandos de Medicina e Enfermagem que, orientados por professores e profissionais da área da saúde da própria instituição e da rede de saúde de Niterói, têm com missão estimular o estudo das emergências médicas e do trauma em toda comunidade acadêmica da UFF, visando melhor formação dos alunos e qualidade no atendimento à sociedade.


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